Обязательное медицинское страхование (ОМС) — PRO Страхование — Мегус-АМТ

Зеленая карта. Без неё за границу не выпустят! — PRO Страхование

12.12.2017

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — PRO Страхование

12.12.2017

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой разновидность социального страхования производимого в обязательном порядке, призванное обеспечить граждан при наступлении страхового случая минимумом бесплатной медицинской помощи оказываемой за счет средств бюджета и внебюджетных фондов, согласно утвержденной программы обязательного медицинского страхования и в пределах установленных федеральным законодательством.

Программа обязательного медицинского страхования

Программой обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание следующих видов медицинской помощи:

1. Первичной медико-санитарной помощи;

2. Скорой медицинской помощи;

3. Специализированной медицинской помощи только при:

инфекционных и паразитарных болезнях, исключая заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного
иммунодефицита;
новообразованиях;
болезнях эндокринной системы;
расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
болезнях нервной системы;
болезнях крови, кроветворных органов;
отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
болезнях глаз и его придаточного аппарата;
болезнях уха и сосцевидного отростка;
болезнях системы кровообращения;
болезнях органов дыхания;
болезнях органов пищеварения;
болезнях мочеполовой системы;
болезнях кожи и подкожной клетчатки;
болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
врожденных аномалиях (пороках развития);
деформациях и хромосомных нарушениях;
беременности, родах, в послеродовой период и абортах;
отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период.

Республиками, краями, областями может быть предусмотрено оказание дополнительных видов помощи к базовой программе ОМС, но за счет собственных средств.

Всем гражданам России за счет средств федерального бюджета и внебюджетных фондов в обязательном порядке, бесплатно гарантировано оказание следующих видов медицинской помощи:

скорой медицинской помощи;
амбулаторно-поликлинической и стационарной (больничной) помощи;
льготного лекарственного обеспечения и протезирования (зубное, глазное, ушное);
вакцинация населения;
дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается на федеральном уровне;
Флюорографические обследования, для выявления заболеваний на ранних стадиях;
медицинской помощи детям, имеющим врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, возникающие в перинатальный период;
медицинская помощь при онкологических заболеваниях;
стоматологическая помощь.

Страхователь в ОМС

Страхователями в обязательном медицинском страховании являются:

для неработающих граждан — это органы местного самоуправления, субъекты РФ;
для работающих граждан — это работодатели — организации и индивидуальные предприниматели;
индивидуальные предприниматели работающие единолично;
нотариус;
адвокат;
страхователем также будет являться физическое лицо, нанявшее работника и заключившее с ним трудовой договор.

Страховая медицинская организация (Страховщик)

Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями.

Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.

Договор ОМС

Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы.

Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:

наименовании сторон;
сроках действия договора;
численности граждан подлежащих страхованию;
внесение страховых взносов;
права и обязанности сторон;
ответственности сторон.

Стоит отметить, что договор ОМС заключается между страхователем и страховщиком, а застрахованному — гражданину, т.е. нам на руки выдается полис обязательного медицинского страхования. Полис ОМС имеет силу договора.

С 2011 года, а именно с 01.05.2011 года на территории Российской Федерации на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», введен единый полис ОМС.

Для замены полиса ОМС старого образца на новый, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая взамен старого полиса выдаст временное свидетельство (имеющее силу полиса ОМС), оно подтверждает факт оформления нового полиса, действующее 30 дней. С ним вы также в течение 30 дней, можете обращаться за медицинской помощью и отказать вам в её оказании не могут. И по мере готовности вашего индивидуального полиса ОМС, а это занимает не более одного месяца, вас известят о времени и месте получения полиса. Подробнее о порядке получения полиса читайте в статье «Как получить полис обязательного медицинского страхования«, с подробной инструкцией.

Полисы ОМС единого образца действуют на всей территории РФ и их не нужно обменивать при смене работы, места жительства.

К сведению: Срок действия полисов ОМС старого образца до 01.01.2014 года

Взносы на обязательное медицинское страхование

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:

за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
индивидуальные предприниматели работающие единолично;
нотариус;
адвокат;
физические лица, нанявшие работника.

Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году

1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):

База для начисления страховых взносов	Тариф страхового взноса
База для начисления страховых взносов	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
В пределах 568 000 рублей	5,1 процента
Свыше 568 000 рублей	0,0 процента

2. Для организаций, получивших статус участника проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 года N 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково», со дня получения ими статуса участника проекта начиная с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором ими был получен статус участника проекта, применяются следующие тарифы страховых взносов:

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	0,0 процента

3. Пониженные тарифы страховых взносов для следующих категорий страхователей:

сельскохозяйственных товаропроизводителей, отвечающих критериям, указанным в статье 346.2 Налогового кодекса Российской Федерации, для организаций народных художественных промыслов и семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственный налог;
плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы, — в отношении указанных выплат и вознаграждений;
общественных организаций инвалидов, для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов и в которых среднесписочная численность инвалидов составляет не менее 50 процентов, а доля заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда составляет не менее 25 процентов;
учреждений, созданных для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов, за исключением плательщиков страховых взносов, занимающихся производством и (или) реализацией подакцизных товаров, минерального сырья, других полезных ископаемых, а также иных товаров в соответствии с перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации по представлению общероссийских общественных организаций инвалидов

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	3,7 процента

4. Пониженные тарифы страховых взносов для следующих категорий страхователей:

хозяйственных обществ, созданных после 13 августа 2009 года бюджетными научными учреждениями в соответствии с Федеральным законом от 23 августа 1996 года N 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» и образовательными учреждениями высшего профессионального образования в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 1996 года N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». Реестр учета уведомлений о создании хозяйственных обществ ведется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти и передается в орган контроля за уплатой страховых взносов не позднее 1-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
организаций и индивидуальных предпринимателей, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой особой экономической зоне или промышленно-производственной особой экономической зоне, для организаций и индивидуальных предпринимателей, заключивших соглашения об осуществлении туристско-рекреационной деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в туристско-рекреационных особых экономических зонах, объединенных решением Правительства Российской Федерации в кластер;
для организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой особой экономической зоне или промышленно-производственной особой экономической зоне), которыми признаются российские организации, осуществляющие разработку и реализацию разработанных ими программ для ЭВМ, баз данных на материальном носителе или в электронном виде по каналам связи независимо от вида договора и (или) оказывающие услуги (выполняющие работы) по разработке, адаптации, модификации программ для ЭВМ, баз данных (программных средств и информационных продуктов вычислительной техники), установке, тестированию и сопровождению программ для ЭВМ, баз данных

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	4,0 процента

5. Для российских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средств массовой информации (за исключением средств массовой информации, специализирующихся на сообщениях и материалах рекламного и (или) эротического характера), в том числе в электронном виде, основным видом экономической деятельности которых является:

деятельность в области организации отдыха и развлечений, культуры и спорта — в части деятельности в области радиовещания и телевещания или деятельности информационных агентств;
издательская и полиграфическая деятельность, тиражирование записанных носителей информации — в части издания газет или журналов и периодических публикаций, в том числе интерактивных публикаций.

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	3,5 процента

6. Для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна, — в отношении указанных выплат и вознаграждений:

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	0,0 процента

7. Для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих УСН, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с ОКВЭД) которых являются:

производство пищевых продуктов;
производство минеральных вод и других безалкогольных напитков;
текстильное и швейное производство;
производство кожи, изделий из кожи и производство обуви;
обработка древесины и производство изделий из дерева;
химическое производство;
производство резиновых и пластмассовых изделий;
производство прочих неметаллических минеральных продуктов;
производство готовых металлических изделий;
производство машин и оборудования;
производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования;
производство транспортных средств и оборудования;
производство мебели;
производство спортивных товаров;
производство игр и игрушек;
научные исследования и разработки;
образование;
здравоохранение и предоставление социальных услуг;
деятельность спортивных объектов;
прочая деятельность в области спорта;
обработка вторичного сырья;
строительство;
техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств;
удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность;
транспорт и связь;
предоставление персональных услуг;
производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них;
производство музыкальных инструментов;
производство различной продукции, не включенной в другие группировки;
ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования;
управление недвижимым имуществом;
деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов;
деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов);
деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий;
деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников;
деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий, за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ;
розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями;
производство гнутых стальных профилей;
производство стальной проволоки

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	0,0 процента

8. Пониженные тарифы страховых взносов для следующих категорий страхователей:

аптечных организаций, признаваемых таковыми в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также для индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность и уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, в отношении выплат и вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с осуществлением фармацевтической деятельности;
некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке, применяющих упрощенную систему налогообложения и осуществляющих в соответствии с учредительными документами деятельность в области социального обслуживания населения, научных исследований и разработок, образования, здравоохранения, культуры и искусства (деятельность театров, библиотек, музеев и архивов) и массового спорта (за исключением профессионального);
благотворительных организаций, зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке и применяющих упрощенную систему налогообложения;
индивидуальных предпринимателей, применяющих патентную систему налогообложения, за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 — 47 пункта 2 >статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации.

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	0,0 процента

9. Для организаций, оказывающих инжиниринговые услуги, за исключением организаций, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности:

Наименование	Тариф
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	5,1 процента

Тарифы страховых взносов для страхователей, не производящих выплаты физическим лицам

Фиксированный размер страхового взноса	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
МРОТ x Тариф x 12	5,1 процента

Предельная величина базы для начисления страховых взносов в отношении каждого физического лица устанавливается в сумме, не превышающей 568 000 рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 568 000 рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются, если иное не предусмотрено Федеральным законом от 24.07.09 N 212-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — PRO Страхование